Imię i nazwisko / Nazwa firmy:*

Adres email:*

Nr telefonu osoby kontaktowej:*

Nazwa urządzenia:*

Typ zgłoszenia:*
gwarancyjnepogwarancyjneprzegląd okresowy

Data zakupu:*

Zgłaszane usterki:*

Dodaj plik:*

Akceptuje regulamin oraz politykę prywatności firmy.*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w związku z realizacją zgłoszenia.*

* Pola wymagane